Artigo
Seena Fazel, Lisa Gunnarsson e Howard Ryland
A automutilação é uma das principais causas de morbidade entre indivíduos encarcerados em todo o mundo¹ e um fator de risco para o suicídio consumado nas unidades penitenciárias ². A prevalência global combinada de tentativas de suicídio durante o encarceramento é estimada em cerca de 10% — em outras palavras, um em cada dez indivíduos detidos tentou suicídio em algum momento durante seu período de privação de liberdade. ¹ Incidentes graves muitas vezes exigem o envolvimento de serviços médicos externos ³, sobrecarregando os recursos já limitados e potencialmente prejudicando as funções de reabilitação das prisões.⁴ Combater as altas taxas de automutilação e suicídio deve ser uma prioridade central para as prisões, mas muitas vezes as pessoas presas em risco de sofrer esses resultados são ignoradas. Alcançar uma boa saúde mental para os presos e reduzir as taxas de automutilação são importantes por si só, mas também permitiriam que os indivíduos em ambientes correcionais tivessem melhor acesso e se envolvessem em atividades de reabilitação.
Em muitos países de alta renda, a prática padrão envolve o início de um plano de gestão de risco de suicídio para indivíduos privados de liberdade considerados de alto risco.⁵ Na Inglaterra e no País de Gales, essa abordagem de gestão de segurança é chamada de Assessment, Care in Custody and Teamwork (ACCT, Avaliação, Cuidados sob Custódia e Trabalho em Equipe). Os indivíduos incluídos nesse plano de segurança são submetidos a observações adicionais que podem ser contínuas, incluindo observações noturnas que perturbam o sono, e restrições que limitam o acesso a atividades focadas na reintegração, incluindo trabalho e educação. Embora essas medidas tenham como objetivo garantir a segurança, o tempo prolongado em um plano de gestão de risco pode limitar o acesso a atividades que promovem a boa saúde mental e a reabilitação.
Atualmente, nenhuma abordagem estruturada e baseada em evidências é usada rotineiramente para avaliar o risco de suicídio e automutilação em ambientes penitenciários. A tomada de decisão geralmente depende do julgamento subjetivo dos agentes penitenciários, que podem encerrar um plano de segurança, como o ACCT, se considerarem que o risco é suficientemente baixo. Da mesma forma, a avaliação das necessidades psicossociais do indivíduo após o encerramento de um plano é geralmente baseada em uma revisão não estruturada por um agente penitenciário, e não há evidências de que essa avaliação seja precisa, imparcial entre subgrupos ou eficaz na melhoria dos resultados.⁴ Abordagens padronizadas e escalonáveis para estratificar o risco de suicídio futuro poderiam, portanto, melhorar a consistência das avaliações⁶ e resultar em um uso mais eficiente dos recursos. ⁷
Uma nova ferramenta, a Avaliação de Risco para Pessoas Privadas de Liberdade em Risco de Automutilação e Suicídio (RAPSS), oferece uma abordagem estruturada para avaliar o risco de repetição de automutilação. Usada no final ou perto do final de um ACCT ou plano de gestão de risco de suicídio, a RAPSS produz uma porcentagem de probabilidade de outro ACCT ser aberto dentro de 90 dias. O modelo foi desenvolvido e validado utilizando dados de 1.144 indivíduos em 13 no Reino Unido, utiliza nove variáveis recolhidas rotineiramente, tais como idade e histórico de automutilação, e está disponível através de uma calculadora online gratuita⁸.
O RAPSS pode identificar aqueles com maior risco de repetir atos suicidas e informar decisões sobre os cuidados pós-ACCT. Pode ser fornecido apoio direcionado para atender às necessidades psicossociais identificadas, como encaminhamentos para saúde mental, cuidados pastorais/espirituais e programas de pares. Isso pode ajudar a reduzir futuras automutilações e outros comportamentos de risco, evitar períodos desnecessariamente longos de observação e restrição das atividades das pessoas e melhorar a saúde mental.
Abordagens inovadoras para criar caminhos de reabilitação mais personalizados exigem maneiras estruturadas e transparentes de identificar necessidades e direcionar o apoio. Ferramentas como o RAPSS podem oferecer uma abordagem baseada em evidências para estratificar o risco e informar decisões sobre cuidados, garantindo que os indivíduos recebam o apoio certo no momento certo.
Referências
¹ Favril L, Shaw J, Fazel S. Prevalence and risk factors for suicide attempts in prison. Clin Psychol Rev 2022;97:102190.
² Hawton K, Linsell L, Adeniji T, Sariaslan A, Fazel S. Self-harm in prisons in England and Wales: an
epidemiological study of prevalence, risk factors, clustering, and subsequent suicide. Lancet. 2014;383:1147–1154.
³ Tsiachristas A, McDaid D, Casey D, et al. General hospital costs in England of medical and psychiatric care for patients who self-harm: a retrospective analysis. Lancet Psychiatry 2017;4:759–67.
⁴ Fazel S, Heathcote L, Farouki L, Senior J, Perry A, Fanshawe TR, Shaw J. Bridging assessment and
treatment for repeat suicidality in prisons: development and validation of a risk model. BMJ Ment Health. 2024;27:e301280.
⁵ Humber N, Hayes A, Senior J, et al. Identifying, monitoring and managing prisoners at risk of self-harm/
suicide in England and Wales. J Forens Psychiatry Psychol 2011;22:22–51.
⁶ Fazel S, Vazquez-Montes M, Molero Y, et al. Risk of death by suicide following self-harm presentations
to healthcare: development and validation of a multivariable clinical prediction rule (OxSATS). BMJ Ment
Health 2023;26:e300673.
⁷ Berman AL, Canning RD. Proximal risk for suicide in correctional settings: A call for priority research.
Psychol Serv 2022;19:407–12.
Seena Fazel, MD, FRCPsych é professor de Psiquiatria Forense na Universidade de Oxford e diretora do Centro de Pesquisa sobre Suicídio. Seu trabalho se concentra nas ligações entre doenças mentais e resultados como violência, suicídio e reincidência, particularmente em pessoas privadas de liberdade. Ele lidera pesquisas sobre ferramentas de avaliação de risco (por exemplo, OxMIS, OxRec, RAPSS) e contribuiu para diretrizes nacionais e internacionais. Ele atua no Painel Consultivo Independente sobre Mortes em Custódia do Reino Unido.
Lisa Gunnarsson é estudante de mestrado em pesquisa no Departamento de Psiquiatria da Universidade de Oxford. Afiliada ao Karolinska Institutet, na Suécia, ela publicou trabalhos sobre ciência aberta e sobre as experiências de médicos na avaliação e no apoio a pacientes com fadiga na atenção primária.
Howard Ryland, DPhil, FRCPsych é psiquiatra forense consultor do Oxford Health NHS Foundation Trust e pesquisador clínico sênior honorário da Universidade de Oxford. Sua pesquisa se concentra em resultados de saúde mental forense, e ele desenvolveu a ferramenta FORUM durante seu DPhil. Ele é pesquisador do NIHR no Oxford Health BRC, editor do RCPsych CPD eLearning e organizador do Curso de Pós-Graduação em Psiquiatria de Oxford. Anteriormente, ele foi bolsista de políticas no Parlamento do Reino Unido.
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