Christine Montross
© Photo by Elena Seibert

¿Qué soluciones para los enfermos mentales atrapados en la red de una justicia penal rota?

Entrevista

Christine Montross

Médica, Especialista en Psiquiatría y Autora de “Waiting for an Echo – The Madness of American Incarceration”, Estados Unidos de América

¿Qué le hizo embarcarse en la exploración del encarcelamiento y de cómo el sistema legal estadounidense gestiona la salud mental?

CM: Soy psiquiatra para pacientes hospitalizados. Trabajo en un hospital psiquiátrico en las unidades de tratamiento intensivo, los equivalentes de salud mental de las unidades de cuidados intensivos médicos. 

Los pacientes que están hospitalizados allí son los pacientes que están más gravemente enfermos de nuestras instalaciones. Están escuchando activamente voces o viendo visiones; están profundamente deprimidos; realmente tratando de hacerse daño a sí mismos o a otras personas; con episodios muy maníacos; grandiosos o delirantes.

Mis pacientes están sufriendo realmente debido a sus enfermedades mentales graves. Lo que descubrí al desempeñar ese papel fue que, una y otra vez, mis pacientes me decían que estaban en contacto con la policía.

A veces el encuentro con la policía los llevaba al hospital. Pero a menudo el encuentro con la policía terminaba con ellos yendo a la cárcel. Y pensé en lo difícil que era para mis pacientes cumplir con las instrucciones, incluso dentro de un ambiente terapéutico como un hospital, y empecé a preguntarme cómo debe ser para ellos estar en un entorno punitivo que exigía obediencia, como una cárcel o una prisión.

Para entender mejor esto, empecé a hacer evaluaciones de prueba de capacidad para comparecer en juicio. En los EE. UU., si un abogado defensor o un juez están preocupados por la capacidad del acusado para comprender sus cargos, o cómo funciona el tribunal, o si pueden trabajar con su abogado, entonces el juez puede ordenar una evaluación de competencia para que un proveedor de salud mental pueda determinar si esa persona es o no competente para ser juzgada.

Fue a través de este trabajo que empecé a ver de primera mano que las personas que estaba evaluando en las cárceles de nuestro país a menudo no eran tan diferentes de las personas que estaba viendo en mi hospital. Y, a menudo, los hombres y mujeres que evalué en la cárcel fueron encarcelados por razones que tenían muy poco que ver con la intención criminal y mucho que ver con su sintomatología psiquiátrica.

Por ejemplo, pueden haber estado gritando a sus alucinaciones en la cafetería, o pueden haber embestido a personas en el control de seguridad de un aeropuerto porque tenían un delirio acerca de la necesidad de subirse a un vuelo en particular. En esos momentos, se llama a la policía y el sistema judicial se hace cargo.

Antes de ser médica fui escritora, fui poeta antes de estudiar Medicina. Empecé a escribir cuando era una niña, como una forma de dar sentido al mundo. Y, cuando comencé mi carrera en Medicina, realmente me apoyé en la escritura para dar sentido a las cosas a las que me estaba enfrentando: como estudiante de primer año de Medicina, escribí un libro sobre la experiencia de diseccionar un cadáver; escribí un libro sobre los casos más difíciles y convincentes que tuve como psiquiatra novata. Y entonces esta se convirtió en una de esas preguntas que realmente me ardían: «¿Qué les estaba pasando a mis pacientes cuando estaban en estos entornos punitivos?»

Empecé a hablar con mis pacientes sobre cómo eran sus experiencias con la policía y en la cárcel. Realicé evaluaciones de competencia en centros penitenciarios y también empecé a visitar varias cárceles y prisiones de todo el país. 

Fui a la cárcel del condado de Cook en Chicago, que es el centro psiquiátrico más grande de nuestro país. Aunque no es un hospital psiquiátrico, esta cárcel alberga a más enfermos psiquiátricos que cualquier otro centro de Estados Unidos.

Pasé mucho tiempo en la Northern Correctional Institution (una prisión estatal de máxima seguridad en Connecticut) donde los hombres están recluidos en condiciones de aislamiento veintitrés horas al día, con solo una hora al día de actividades recreativas en régimen de aislamiento.

Visité centros de detención de menores y leí muchísimo solo para tratar de entender cómo habíamos llegado a este punto de encarcelar a tantas personas con enfermedades mentales, y cuáles fueron los efectos, psicológicamente, tanto para las personas con enfermedades mentales como para las personas mentalmente sanas, una vez que fueron asignados a estos tipos de entornos.

Woman crying
La Dra. Montross comenzó a darse cuenta de que a menudo los hombres y mujeres que evaluaba en prisión estaban allí por razones que tenían más que ver con su sintomatología psiquiátrica que con la intención criminal.

¿Hasta qué punto la cárcel y la prisión pueden iniciar o intensificar las enfermedades mentales?

CM: Las enfermedades mentales a menudo empeoran, e incluso las personas que están mentalmente bien pueden desestabilizarse o empezar con problemas mentales en la cárcel y la prisión. Y creo que la razón de esto es que en Estados Unidos realmente hemos ideado las cárceles y las prisiones para que sean lugares de sufrimiento.

El sufrimiento y la venganza son realmente las prioridades de nuestro sistema penitenciario. Hemos eliminado muchos de los programas que fomentaban la rehabilitación y las correcciones y la prisión ahora se trata únicamente de castigo. 

Cuando se coloca a las personas con enfermedades mentales en estos entornos, realmente luchan por cumplir con las demandas del sistema y acumulan infracciones. Cuando piensas en encuentros con la policía, o en cárceles y prisiones, hay reglas muy claras: El funcionario de prisiones dice algo, y se espera que el prisionero lo cumpla; si el detenido no cumple, hay consecuencias. Y esas consecuencias son un castigo aún mayor.

Sé, por mi trabajo, que cuando alguien está escuchando voces o viendo visiones, o si son extremadamente paranoicos, o están tan profundamente deprimidos que no pueden moverse, es probable que no puedan cumplir con los requerimientos que hacen los funcionarios de prisiones o los agentes de policía.

Por lo tanto, existe un desajuste fundamental entre nuestro sistema legal y las enfermedades mentales, donde los enfermos mentales pueden sufrir un incremento de castigos cada vez más severos, simplemente porque son incapaces de cumplir con las exigencias tan estrictas de estos entornos. 

Entonces, cuando el castigo se hace cada vez más severo, a menudo esto conduce a la segregación administrativa, que es otro término para el régimen de aislamiento. 

Y sabemos que el régimen de aislamiento es perjudicial y desestabiliza incluso a personas que antes no tenían trastornos mentales. Es particularmente perjudicial para las personas que padecen enfermedades mentales.

Es esencial contar con una respuesta médica en lugar de una respuesta policial, cuando se produce una emergencia psiquiátrica.

 JT:  Hay pasajes en su libro que mencionan a mujeres y reclusos menores de edad que conoció durante su investigación.

¿En qué medida estos grupos específicos de presos son particularmente vulnerables en términos de salud mental?

CM:  No sé si las mujeres son más vulnerables que los hombres cuando son encarceladas, pero lo que sí sé es que los efectos dominó de encarcelar a las mujeres son bastante profundos. 

Una gran mayoría de las mujeres encarceladas son progenitores de hijos menores y muchas de ellas son madres solteras. Encarcelar a una madre soltera tiene un efecto dominó que tiene consecuencias muy profundas para la salud mental y el desarrollo de sus hijos. 

Cuando encarcelamos a niños, esto afecta a su desarrollo de forma clara. Y, una de las cosas que creo que ha sido interesante en este momento de la pandemia, casualmente, es que la gente de todo el mundo está hablando de lo preocupados que están por la privación social por la que están pasando los niños –que los adolescentes no tienen colegio todos los días, no tienen sus equipos, no tienen sus extraescolares ni interacciones sociales naturales– y reconocemos esto como una pérdida y como algo que es perjudicial para los niños.

Sin embargo, cuando encarcelamos a los niños, esta privación es algo que les provocamos intencionalmente.

"Waiting for an Echo" book
La imagen es una fotografía de Lou Oates, cortesía de Getty Images, y la portada fue diseñada por Stephanie Ross.

En uno de los centros de menores que visité, un miembro del personal me estaba acompañando para mostrarme las distintas partes de la prisión y sentí que no estábamos reconociendo realmente el propósito del centro, que era un propósito punitivo.

Le pregunté: «¿Cuál es el peor castigo que podría soportar un niño aquí?» Dijeron que podrían ponerlo en régimen de aislamiento hasta por un año. ¡Se trata de chicos de entre catorce a veinte años!

 Cualquiera que comprenda el desarrollo neurológico crítico que ocurre en los adolescentes –y luego la privación que se produce cuando los niños están separados de las interacciones sociales normativas, la estimulación sensorial, el aprendizaje, la toma de riesgos y la responsabilidad– sabe que si los adolescentes están aislados durante periodos prolongados, el cerebro puede en realidad no desarrollarse de formas realmente importantes.

Cuando estaba recorriendo este centro de detención de menores, los niños estaban de pie en los váteres hablando con el techo. Cuando vi al primero, pensé que era un indicio de enfermedad mental.

Pero después, cuando fui a la siguiente celda y a la siguiente celda, noté que más de un niño estaba de pie en su váter hablando con el techo y le pregunté al funcionario de prisiones: «¿Qué están haciendo?» 

Y él dijo: «Es un verdadero problema. Han descubierto que pueden hablar entre ellos a través de las rejillas de ventilación y por eso se ponen de pie en los váteres y se llaman entre ellos». 

Para mí, esa idea de que estos niños estén intentando desesperadamente encontrar cualquier forma de conectarse entre ellos, fue realmente de donde vino el título del libro Esperando un eco.

Me horrorizó esta perspectiva de que, en nombre de la seguridad y la justicia, lo que estábamos haciendo en realidad era promulgar una práctica devastadora para estos niños, desde el punto de vista del desarrollo.

 JT:  Su libro es «(…) un relato condenatorio de las políticas que han criminalizado las enfermedades mentales, desplazando a un gran número de personas que pertenecen a entornos terapéuticos a los punitivos». (1)

¿Qué cambios cree que el sistema de justicia estadounidense, especialmente el sistema penitenciario, necesita para llegar a un punto en el que contribuya a una sociedad con mejor salud mental?

CM:  Yo diría que hay muchas cosas que deben cambiar, pero algunas son centrales. 

Como la financiación de la salud mental se ha recortado tan drásticamente en Estados Unidos, el acceso que la gente tiene al tratamiento es realmente limitado. Eso significa que, a menudo, cuando los miembros de la familia tienen a alguien que está sufriendo una crisis psicológica, no tienen otra manera de conseguirles tratamiento que no sea llamar a la policía.

Cuando pensamos en cómo respondemos a cualquier otra emergencia de salud en nuestro país, si una persona tiene un accidente automovilístico, sufre un infarto o un derrame cerebral, enviamos personas con formación en emergencias médicas para que intervengan, estabilicen a la persona y la lleven hasta un centro médico para que reciba un tratamiento adecuado.

Sin embargo, desafortunadamente, eso no es lo que sucede cuando alguien tiene una emergencia psiquiátrica. En esos momentos, se llama a la policía y así como los funcionarios de prisiones exigen obediencia, la policía también exige obediencia. Cuando la gente no obedece o no puede, estos encuentros con la policía pueden escalar muy rápidamente, y a veces hasta el punto de la catástrofe. 

Como hemos visto, trágicamente, en nuestro país, las personas con enfermedades mentales tienen dieciséis veces más probabilidades de ser asesinadas por la policía que las personas sin enfermedades mentales. Por lo tanto, es esencial contar con una respuesta médica en lugar de una respuesta policial, cuando se produce una emergencia psiquiátrica. 

La otra pieza es un reconocimiento de que aquellos de nosotros que elegimos a nuestros legisladores estamos orientando las decisiones políticas y, por lo tanto, una de las preguntas que puede ser el centro de mi libro es: «¿Cuáles son nuestros objetivos cuando encarcelamos?» En este país decimos que nuestros objetivos son la seguridad y la justicia.

Pero nuestras tasas de reincidencia son muy malas, y nuestras prácticas penitenciarias draconianas dañan a las personas encarceladas, el 95% de las cuales regresarán a nuestras comunidades. Así que, de hecho, no estamos haciendo que nuestras comunidades sean más seguras y no estamos actuando con justicia.

Hay países, muchos en la UE, que están haciendo un trabajo mucho mejor con las tasas de reincidencia, con la reincorporación en las comunidades, con un enfoque más rehabilitador, que realmente trata de ver cuáles son las fuerzas impulsoras que causan a las personas cometer delitos y tratar de utilizar el periodo penitenciario para mitigar esos problemas. 

Si nuestros objetivos son realmente la seguridad y la justicia, tenemos que reconocer que nuestras prácticas actuales son contrarias a esos objetivos, y tenemos que cambiar nuestros métodos.

En un centro juvenil visitado por la Dra. Montross, los chicos de 14 a 20 años pueden estar en régimen de aislamiento hasta por un año, lo que puede ser perjudicial para el desarrollo cerebral de estos adolescentes.

Al escribir «Waiting for an Echo», visité prisiones tanto en Suecia como en Noruega. Una de las principales diferencias que vi fue esta idea de una evaluación de necesidades. 

Cuando alguien entra en prisión, realmente se hace hincapié en tratar de proporcionar los servicios necesarios durante el periodo penitenciario, incluido el tratamiento de salud mental, la formación profesional, la educación, la administración del dinero o la atención médica.

Se evalúa la necesidad de estas intervenciones, y luego se adaptan los servicios apropiados a los reclusos durante el transcurso de sus penas, de modo que cuando salgan de la prisión, estarán mejor posicionados para ser miembros que contribuyen a la comunidad.

Para implementar este tipo de enfoque, un director de prisión noruego me dijo que Noruega tenía que dejar de «enfrentar severo con severo» y tenía que empezar a «enfrentarse severo con flexible». 

Lo que querían decir con esto era, entre otras cosas, que el papel del funcionario de prisiones se redefiniría para ser menos adverso y más parecido a un trabajador social: tener una conexión humana con el detenido, hablar con él sobre las circunstancias que le llevaron al encarcelamiento y cuáles eran sus planes de futuro, y ayudarle realmente mientras estuviera encarcelado.

Eso es totalmente antitético para la relación entre guardias y prisioneros en Estados Unidos. El enfoque noruego es un modelo mucho más colaborativo, y que produce resultados mucho más medibles. Creo que es un modelo que debería ser extremadamente convincente para nosotros.

Un punto de esperanza es que hay varios grupos de interés que reconocen que las enfermedades mentales en el sistema penitenciario son un problema. 

Además, los funcionarios de prisiones no están capacitados para tratar con personas que tienen síntomas psiquiátricos graves, por lo que tanto a ellos como a los oficiales superiores les gustaría que se hiciera un cambio, para que las personas con enfermedades mentales no terminen en nuestras cárceles y prisiones en un número tan considerable.

E incluso en Estados Unidos, en un momento en el que casi no hay casi ningún acuerdo bipartidista en nuestra política, la reforma de la justicia penal es un área que tiene algún consenso bipartidista. 

Tanto los grupos ideológicos conservadores como los liberales se alinean al ver que el sistema está roto y eso me da mucha esperanza de que el cambio es posible.

Christine Montross

Médica especialista en Psiquiatría, autora de “Waiting for an Echo – The Madness of American Incarceration”, Estados Unidos de América

La Dra. Christine Montross es profesora asociada de Psiquiatría y Comportamiento Humano en la Universidad de Brown, psiquiatra para pacientes hospitalizados y realiza exámenes psiquiátricos forenses. Terminó la carrera de Medicina y la formación de residente en la Universidad de Brown. Además, completó su licenciatura y un Máster en Bellas Artes en poesía en la Universidad de Michigan. «Waiting for an Echo: The Madness of American Incarceration» es su tercer libro, que fue nombrado finalista de «Los Angeles Times Book Prize», Un Libro Para Estar Atento («New York Times»), Un Libro Para Leer en julio 2020 («Time Magazine») y uno de los mejores libros del mes de Amazon.

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